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住院志包括什么内容

时间:2025-01-11 18:01:01

住院志是患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的内容主要包括以下几个方面:

起病情况

患病时间

发病缓急

前驱症状

可能的病因和诱因

主要症状的特点

主要症状的部位

性质

持续时间

程度

病情的发展与演变

起病后病情的持续性或间歇性发作

进行性加重或逐渐好转

缓解或加重的因素

伴随症状

各种伴随症状出现的时间

特点及其演变过程

伴随症状之间,特别是与主要症状之间的相互关系

记录与鉴别诊断有关的阴性资料

患者一般情况

姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者

主诉

促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间

现病史

患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况

按时间顺序书写,结合中医问诊要求,记录目前情况

发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、一般情况的变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等

既往史

患者过去的健康和疾病情况

包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等

个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史

体格检查

按照系统循序进行书写

其他相关记录

既往数次住院病史(如旧病复发、再次住院)

诊断依据及鉴别诊断

诊疗计划等

住院志是住院病历的核心部分,详细记录了患者的基本信息、病情变化、诊疗过程及结果,为后续的诊断和治疗提供了重要依据。

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