本文转自【四川应急】；
2024年7月17日，四川省自贡高新技术产业开发区九鼎川南书城（以下简称九鼎大楼）发生重大火灾事故，造成16人死亡，39人受伤，直接经济损失2670.18万元。日前，四川省人民政府常务会议审议通过了四川自贡九鼎大楼“7·17”重大火灾事故调查报告。经调查认定，这是一起因九鼎集团违规组织无气割作业资格人员气割拆除自动扶梯，作业现场安全管理缺失、初起火灾处置不力、消防设施未有效发挥作用、涉事建筑违法改建扩建和装饰装修，源头管理不力存在“先天性”隐患，涉事单位主体责任不落实，日常管理混乱、安全隐患长期未整改，属地有关部门监管缺位，地方党委政府履行属地责任不到位，导致的重大生产安全责任事故。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，中央领导同志作出指示批示。应急管理部、国家消防救援局派出工作组现场指导火灾扑救和事故调查工作，国务院安全生产委员会对事故查处实行挂牌督办。
四川省委、省政府坚决贯彻落实党中央、国务院部署要求，省委、省政府主要负责同志第一时间作出批示，省政府主要负责同志赶赴现场指挥事故处置，成立由省政府分管安办副省长任组长的四川自贡九鼎大楼“7·17”重大火灾事故调查组，开展事故调查处理工作。
调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、视频分析、检验鉴定、模拟实验、资料调阅、人员问询、专家论证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故相关企业及相关人员的责任，查清了有关地方党委政府和相关部门在监管方面存在的问题，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。
调查组查明，起火原因为九鼎集团违规组织无资格人员拆除自动扶梯，未对动用明火实行安全管理，作业人员野蛮施工，在气割自动扶梯金属部件时，高温熔渣喷溅掉落到负一层中庭步梯、自动扶梯下方百福佳超市库房（杂物间）内，引燃堆放的衣物、纸箱等可燃物造成火灾。初起火灾处置不当，违规使用存放可燃物加大火灾荷载，起火初期火势即呈跳跃式发展、迅速蔓延，中庭建筑结构形成烟囱效应，大楼中庭防火卷帘部分被拆除，五层1樘处于未下降状态，造成火势由中庭向其他区域蔓延扩大。百福佳超市库房内可燃物大面积燃烧，热释放速率迅速增长，起火建筑内装饰装修材料以及自动扶梯的橡胶构件、机油、润滑油，其他楼层内遗留的橡胶、塑料等可燃物，在起火后产生大量高温有毒有害烟气。位于五层的圣士台球会所与中庭之间的防火卷帘顶部未封堵，会所内各房间隔墙与顶棚之间存在缝隙，烟气快速进入各房间及厨房等部位，造成被困人员吸入高温有毒烟气死亡。
调查发现，九鼎集团存在违法实施动火气割作业，擅自拆除防火卷帘，部分防火卷帘未放下；使用易燃材料装饰装修，负一层自动喷水灭火系统配水管道蝶阀处于关闭状态、消防水泵无法联动等消防安全隐患长期不整改；违规改建搭建，改变五层和六层防火条件、疏散路线；物业管理严重缺失，长期未依法对承租单位的安全生产进行统一管理和安全检查等问题。百福佳超市、圣士台球会所等相关涉事企业，存在未履行建筑施工法定义务、未落实安全生产和消防安全主体责任等问题。自贡市、高新区、丹桂街道党委政府及有关部门存在防范化解重大风险意识不强，履行装饰装修工程消防验收备案不到位，开展消防安全监督管理和执法不力，未督促相关经营单位建立和落实动火动焊作业审批和监护制度，电梯停用、报废、注销全链条监管不严等问题。
调查组按规定将事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，移交四川省纪委监委追责问责审查调查组。
针对事故中暴露的问题，调查组总结了五个方面的主要教训：防范化解重大风险意识薄弱，统筹发展和安全有差距；安全生产主体责任落空，装饰装修和动火作业等方面违法违规行为突出；消防安全管理能力不强，隐患排查整治和日常监管执法流于形式；重点行业领域监管缺乏合力，关键环节失控漏管；从业人员安全素养不高，初期应急处置不力。
调查组提出五项整改和防范措施建议：强化风险意识、底线思维，扛牢防范化解重大风险政治责任；强化责任落实、依法管理，压紧压实主体责任；强化行业监管、严格执法，合力筑牢安全生产防线；强化系统治理、综合施策，抓实动火作业全链条监管；深刻汲取教训、完善机制，推动消防安全常治长效。
来源：四川省应急管理厅
