2024年12月25日20时46分许，甘肃普维新型合成材料有限责任公司作业人员在进行检维修作业时，发生一起窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失62万元。近日，甘肃金昌市应急管理局公布了该起事故调查报告。
事故调查组认定，金昌金川甘肃普维新型合成材料有限责任公司“12·25”一般中毒和窒息事故是一起因人员违章冒险作业、现场安全管理缺失、盲目施救造成的生产安全责任事故。
事故发生经过
2024年12月25日8时许，普维公司车间主任徐某某发现不饱和聚酯树脂生产车间稀释釜（设备位号为R-402号）故障。11时许，徐某某向公司厂长赵某某报告了情况。
13时30分许，赵某某对稀释釜故障进行排查，经检查稀释釜电机运行正常，初步判定釜底搅拌轴轴套支架断裂。随后赵某某组织人员将稀释釜内物料进行倒空，并开启稀释釜氮气管道阀门进行气体置换。在此期间，赵某某向普维公司主要负责人白某乙汇报了作业有关情况。
20时46分许，赵某某与普维公司门卫白某甲到达生产车间稀释釜二层平台，赵某某关闭氮气管道手阀并佩戴自吸过滤式防毒面具从稀释釜顶部人孔处（车间二层平台）进入釜内进行故障检修，进入人孔后随即晕倒在釜内冷却水盘管上。旁边辅助检修作业的白某甲发现赵某某晕倒，立即呼叫在车间三层平台作业的普维公司班长刘某某进行救援。
20时48分许，刘某某在未佩戴任何防护装备的情况下从人孔处进入稀释釜内实施救援，在往釜外拉赵某某的时候也晕倒在冷却水盘管上。
调查报告指出，视频显示事发当日20时46分，赵某某佩戴防毒面具（该防毒面具对窒息性气体氮气无防护作用）进入稀释釜内后昏倒；20时48分，刘某某未佩戴任何防护装备进入稀释釜实施救援，随即昏倒。昏倒时间仅仅1分钟左右。经技术分析认定，导致人员受伤害的原因为吸入高浓度氮气。
事故直接原因
普维公司厂长赵某某违反《普维公司受限空间作业现场安全管理制度》有关要求，在稀释釜内氮气置换后未进行空气置换通风、未开展有毒可燃气体和氧含量检测的情况下，违章冒险进入高浓度氮气环境开展受限空间作业，因缺氧窒息导致事故发生。普维公司班长刘某某在未佩戴任何防护装备的情况下，进入稀释釜盲目实施救援，因缺氧窒息造成事故扩大。
事故间接原因
1.安全制度未有效执行。普维公司进行特殊作业时未按照规定履行作业审批手续、未对作业人员进行安全交底、未进行有毒可燃气体和氧含量气体分析并全过程监测、未指定专人负责现场管理并配备专门的作业监护人，违章作业现象十分突出；虚假发布安全承诺公告；稀释釜异常工况处置过程中，未按照规定对可能存在的危险有害因素进行充分辨识和分析，处置前未对作业设备相连通的管道和系统进行有效隔离，未制定处置方案和安全管控措施。变更管理制度形同虚设，安排不具备监护资格的门卫白某甲进行检修辅助作业前，未按规定履行人员岗位变更管理审批手续。
2.安全教育培训走过场。普维公司未认真组织开展安全作业和应急救援培训，培训内容针对性不强，未按照培训计划开展全员安全教育培训，以日常会议培训替代专门培训，致使从管理人员到一线作业人员普遍缺乏最基本的安全作业能力和应急救援技能；安全教育培训未覆盖全员，提供的人员培训资料与人员花名册无法对应，没有建立完善的教育培训档案；未对特殊作业监护人员组织专门培训和考核，事发现场人员白某甲未接受过三级安全教育和专门的特殊作业监护培训。
3.安全制度规程不健全。普维公司未制定专门的设备检维修管理制度，仅由厂长带领不具备条件的人员进行设备检维修；岗位安全技术操作规程内容不完善，未对进入稀释釜等主要生产装置内检维修前的系统安全隔离、吹扫置换、持续气体检测、作业审批监护等作出具体规定；中毒窒息事故现场处置方案中反应釜内救援处置措施与实际不符，如要求救援人员佩戴正压式呼吸器，但受人孔孔径限制，实际无法有效执行；不饱和聚酯树脂生产异常工况处置要点中风险辨识分析不充分、安全管控措施缺乏可操作性；全员安全生产责任制与实际岗位设置不匹配，管理制度中责任部门与实际机构设置不对应。
相关责任人员处理
白某乙，普维公司法人、总经理、安全生产第一责任人。未建立健全安全生产责任制，对本单位安全生产工作督促不力，未及时发现并制止违章指挥、冒险作业的行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条有关规定，对事故发生负有直接责任已被司法机关采取强制措施。
对于事故负有责任的公职人员的处理，由纪检监察机关进行责任认定并依纪依规处理。
建议金昌经济技术开发区管理委员会对普维公司专职安全管理人员唐某、普维公司车间主任徐某某、普维公司安全总监孙某某施行行政处罚。
来源：中国应急管理报社融媒体工作部制作
