金昌市全力推进医保支付方式改革提质增效

自2020年被列为全省DRG医保支付方式改革工作省级试点以来，在省医保局的精心指导下，金昌市聚焦改革目标任务，科学制定试点方案，精准细化推进措施，以点带面促进改革。2023年9月，所有开展住院服务的医疗机构全部实现了DRG付费。2023年12月，国家医保局交叉调研组对金昌市DRG支付方式改革工作给予充分肯定和高度评价。

为改革奠定坚实基础。金昌市通过实施 “三项保障”，成立了以分管副市长为组长的支付方式改革领导小组，制定《金昌市按疾病诊断相关分组（DRG）付费省级试点工作实施方案》，并由金昌市医疗保障局组建工作专班，确定首批5家基金总量覆盖全市90%、能够全面反映属地医疗机构整体情况的医院先行试点，为改革提供组织保障。同时，广泛征求意见，制定DRG结算系列配套文件，形成完备的制度政策体系，为改革提供政策保障。此外，通过开展全员培训和购买DRG付费改革技术服务公司服务，用专业力量强化技术服务，为改革提供技术保障。

在改革推进过程中，金昌市建立了四项关键机制。通过权重动态调整机制，组织临床专家及第三方技术团队，多次召开协商会议，结合实际引导医疗机构加强成本管控，规范诊疗行为。建立运行监测考核机制，通过制定涵盖医保基础管理、DRG效能管控等5方面14项监管指标的监管办法，对医疗机构DRG住院服务执行情况进行精准考核。完善沟通反馈、协商谈判及重大问题征询意见制度，协商谈判机制搭建了与医疗机构沟通对话、反映诉求、建言献策、和谐共享的沟通平台，对预算总额、权重确定、分组效能等关键环节进行沟通协商。协同推进机制则通过建立区域总额管理办法，科学测定总额预算指标，促使区域内医疗机构形成良性竞争关系。构建以DRG付费为主，中医日间诊疗、单病种、日间化疗、精神类疾病床日付费为补充的复合式医保支付新机制，形成支付政策的正向叠加效应。

为推动改革向纵深发展，金昌市还创新实施了五项举措。建立除外补偿机制，对于使用新药新技术、“双通道”管理的谈判药品的DRG病组，以会商形式，组织第三方核查病案、专家评议，对合理费用按项目进行支付。设定基础病组支付，在临床路径清晰的常见病、多发病组中设立了分级诊疗病组，进行分级诊疗病组全市同病同价结算模式，引导医疗资源合理配置。加强中医融合发展，聚焦“中医传承、中医优势、疗效价值”，遴选出中医优势病种，以影像学检查为判定依据，通过权重动态调整，实现中医优势病种的疗效价值。对医疗机构重点学科及疑难手术病组，经专家论证谈判，通过提高权重或按项目支付，支持学科发展。对临床积极开展的ECMO技术、ERCP及冷冻消融+左心耳“一站式”封堵术等新技术项目，超出DRG支付标准的合理费用按项目结算，科学兑现医疗机构和医务人员服务价值。

DRG付费以来，金昌市病种、医保基金覆盖率均达到省上要求，住院患者个人负担、平均住院日、费用消耗指数、时间消耗指数及药品收入等指标同比下降，检查化验收入、医疗服务性收入同比升高，医疗服务效率有效提升，不断推动DRG价值医疗发展，让更多高效优质便捷的医疗服务惠及广大人民群众，使“医、保、患”三方共赢初见成效。